A gyermek-serd�l�korban el�fordul� depressz�v zavarok a leggyakoribb betegs�gek az ut�bbi �vtizedben a 10-18 �ves koroszt�lyban, s�t jelent�s�g�k egyre n�vekszik, ez�rt indokolt, hogy a gyakorl� orvos sz�m�ra �sszefoglaljuk a ter�letet �rint� legfontosabb ismereteket.

A „klasszikus" depresszi�s zavarok k�t legnagyobb k�rk�pe, a f�zikusan jelentkez� gyakori major depresszi� �s az enyh�bb t�netekkel jellemezhet�, de kr�nikus lefoly�s� disztimia a gyermekkorban 1-3, a serd�l�korban 2-6%-ban fordul el�. Kev�ss� szigor� krit�riumokkal az enyh�bb depresszi�s zavarokkal ez a gyakoris�g a 18 �v alatti koroszt�lyban 10-13%-ra is felmegy. A gyermekkori depresszi�ban gyakoribb a lehangolts�g, a s�r�s, a tanul�si teljes�tm�ny cs�kken�se, meglassul�s, fokozott szorong�soss�g, a s�lyosabb esetekben alv�szavar, �tv�gytalans�g, b�ntudati elemek �s a hangulatban napi ingadoz�s (reggeli hangulati m�lypontok) is jelentkeznek, a gyermek nem tal�l �r�met a kor�bban favoriz�lt j�t�kaiban �s id�t�lt�seiben. Serd�l�kn�l nemritk�n a szomor� hangulat mellett vagy helyette ingerl�kenys�g fordul el�, a depresszi�nak nem mond ellent, hogy az adoleszcens kor� gyerekn�l a sz�m�t�g�pez�s, tv-sorozatok m�g lek�tik a gyereket �s kit�ltik a d�lut�nt, vagy hogy bet�r� bar�tok t�rsas�g�ban a gyerek m�g �tmenetileg fel tud old�dni. A t�netek er�ss�ge (expresszivit�sa) is v�ltoz�kony a nap folyam�n a serd�l�kn�l.

�jabb kutat�sok szerint a korai indul�s� gyermekkori depresszi�t, melynek t�neti k�pe egyhang�bb, gyakran ism�tl�dik, nemritk�n bipol�ris form�t �lt �s lefoly�sa, k�rj�slata komolyabb, kezel�se nehezebb, s�lyosabbnak tekintik, mint a k�s�bb indul� serd�l�kori form�t, �s �ll�t�lag elt�r� az �r�kl�stani mint�zatuk is.

A depresszi� felismer�s�t t�bb k�r�lm�ny nehez�theti, ami nemcsak a gyermekorvos, de a gyermekpszichi�ter el�tt is megnehez�theti a diagn�zist. Az affekt�v zavarok t�bb mint fel�ben magatart�szavar �s szorong�sos betegs�g (gyermekek), vagy drog/�s alkoholabuzus �s a sz�l�i/iskolai autorit�ssal val� kamaszkori hadakoz�s (serd�l�k) elfedhetik a depresszi�s t�neteket, melyek �gy nehezebben ker�lnek felismer�sre �s kezel�sre. Az esetek t�lnyom� t�bbs�g�ben aktu�lis kiv�lt� stressz vagy csal�di megterhel�s kimutathat� (k�lt�z�s, nagymama hal�la, iskolav�lt�s, csal�dban v�l�s, kistestv�r sz�let�se stb.) �s k�zenfekv�, hogy kezdetben mindenki ezzel hozza �sszef�gg�sbe a gyerek leromlott hangulat�t. A komplik�ltabb h�tt�rt�nyez�k (nevel�si anom�li�k, alkati jegyek, a betegs�g csal�di anamn�zise) csak k�s�bb szoktak felsz�nre ker�lni. Leggyakoribb a csal�dban, f�leg n�i �gon el�fordul�, a depresszi�-szorong�s csoportba tartoz� betegs�gek el�fordul�sa, apai �gon ink�bb szerabuzus �s szem�lyis�gzavar halmoz�d�sa der�thet� fel.

A h�ziorvos el�tt ismert t�pus az a gyermek vagy serd�l�kor� beteg, akin�l gyakori szomatoform, teh�t testi betegs�get ut�nz� panaszok �llnak fenn, �s �lland� vizsg�latot, v�rk�pet stb. k�vetel („hipochondri�s beteg"),vagy az, akin�l a ban�lis �s gyakori fert�z�seket extr�m hangulati leroml�s k�s�ri. Ezekn�l a fiatalkor�akn�l felmer�lhet depresszi�, de nem ritka az a kor�bban „vegetat�v neur�zis"-nak nevezett serd�l� l�nyt�pus sem, akin�l gyakori fejf�j�sok �s �jul�sos hajlam h�vja fel a figyelmet a h�tt�rben megb�v� depresszi�ra. J� esetben pszichol�gushoz ir�ny�tja �ket a h�ziorvos, rosszabb esetben semmilyen ment�lhigi�n�s ell�t�sban az ilyen gyermek, serd�l� vagy csal�d nem r�szes�l, pedig itt is fenn�llnak csal�don bel�li probl�m�k, ha nem is olyan viharosak, mint a magatart�szavart �s drogabuzust kitermel� csal�dokn�l.

A depresszi� legvesz�lyesebb, legszomor�bb, legtragikusabb k�vetkezm�nye az �ngyilkoss�g. Ma Magyarorsz�gon 25-30 gyermek- �s serd�l�kor� fiatal vet �nkez�vel v�get �let�nek. Bar�t, partner elveszt�se, csal�d�s, iskolai konfliktusok �nmagukban nem v�ltanak ki �ngyilkoss�gi k�s�rletet, a h�tt�rben csal�di patol�gia mindig el�fordul. A k�s�rletek sz�ma a befejezett �ngyilkoss�gok kb. 10-40-szerese, de ezek t�bbs�ge nem ker�l az eg�szs�g�gy l�t�k�r�be.

A k�zv�lem�nyt k�l�n�sen a gyermekkor� hal�lesetek izgatj�k fel, s a k�zelm�ltban t�rt�nt hazai esetek alapj�n elmondhat�, hogy szinte kiz�r�lag a fel nem ismert depresszi�, esetleg el�rement, szint�n fel nem ismert gyermekb�ntalmaz�s �ll a szuicidium h�tter�ben. �rvendetes, hogy leg�jabban a jogalkot�s �s a rend�ri int�zked�si gyakorlat reformja megpr�b�l l�p�st tartani a hazai helyzettel.

A depresszi�s �s �ngyilkoss�gi eseteket nemhogy semmilyen szakmai int�zm�ny (gyermekpszichi�triai gondoz�, eg�szs�g�gyi int�zm�ny, vagy nevel�si tan�csad�), de a sz�kebb csal�di �s iskolai k�rnyezet sem szokta id�ben �szlelni. M�g mindig �ltal�nos az a v�leked�s, hogy valaki az�rt hangoztatja �ngyilkoss�gi sz�nd�k�t, mert „felt�n�si viszketegs�ge van" vagy „fel akarta h�vni mag�ra a figyelmet", teh�t sem az iskola, sem a bar�tok nem realiz�lj�k, hogy v�szjelz�sekr�l van sz�. A gyerek r�sz�r�l a sz�rv�nyos kijelent�sek, elsz�l�sok, f�lrevetett megjegyz�sek seg�lyki�lt�soknak tekinthet�k (cry for help), mellyel az am�gy is �nkifejez�si �s kommunik�ci�s neh�zs�ggel k�szk�d�, s�lyos �n�rt�k-zavarban szenved� beteg jelezni szeretn�, hogy bajban van. Int� jel lehet, ha az el�rement rosszkedv mellett a gyermek bez�rul, bar�tokt�l elz�rk�zik, fant�zi�ba menek�l, vagy az addig ismert harag �s neheztel�s ok n�lk�l megbocs�t�sba, „szeretetbe" fordul. Az �rlel�d� �npuszt�t� sz�nd�kra figyelmeztethet a fokozott foglalkoz�s a hal�llal, vagy meghalt rokonokkal, de a gyerek utalhat „az �ut�na k�vetkez� korszakra", esetleg az olyan kijelent�sek, hogy „na futok m�g egy-k�t k�rt, azut�n befejezem".

Alapvet� probl�ma az el�gtelen kapacit�s� gyermekpszichi�triai ell�t�rendszer, ahov� nem jutnak el a depresszi�s �s az �ngyilkoss�ggal k�s�rletez� esetek. Kimutat�sok szerint egy�bk�nt az �ngyilkosok, a fiatalok is, alig fordulnak meg el�z�leg pszichi�tern�l, a h�ziorvost is csak mintegy fel�k keresi fel �s akkor is nem a k�s�rlet el�tt, hanem legal�bb 3 h�ttel kor�bban, holott �ngyilkoss�gi k�s�rletet �vez�en nagy sz�ks�g lenne a serd�l�kor� beteg pszichoter�pi�s kezel�sbe v�tel�nek. Az is igaz ugyanakkor, hogy az adoleszcensek motiv�ci�ja is sokszor ambivalens �s a csal�d is t�bbnyire ink�bb tagadni/bagatelliz�lni szereti a k�s�rlethez vezet� otthoni probl�m�kat.

Ha gyan�nk van arra, hogy a serd�l� �ngyilkoss�gra k�sz�l, egy r�vid �szinte besz�lget�s, nem t�bb mint 15-20 perc alatt sokszor megszerezhetj�k a legfontosabb inform�ci�kat. Sajnos ma Magyarorsz�gon a v�r�ban t�relmetlenked� t�bbi beteg, az ugyanabban a rendel�ben m�k�d� n�v�r �s orvos�rnok nem megfelel� felt�telek ahhoz, hogy az am�gy is sok g�tl�ssal k�szk�d� beteg a legintimebb inform�ci�it k�z�lje az orvossal, m�g akkor sem, ha ide�lis hozz��ll�ssal, emp�ti�val, elfogad�ssal k�zel�t�nk a beteghez.

A depressz�v zavarokn�l t�bbf�le ell�t�si hiba szokott el�fordulni. Az egyik, hogy nem ismerik fel a „laborleletek hat�r�rt�kein" teljes�t� beteg m�g�tt a depresszi�t, �s ez�rt nem ker�l be a gyermek a ment�lis ell�t�s l�t�k�r�be. A m�sik hiba, hogy a depresszi�t senki nem ismeri fel, �s a „neurotikus" beteg h�napokig, sokszor �vekig pszichol�gus kezel�se alatt �ll, �s senki nem �rt�keli az alkalmazott beavatkoz�s vagy pszichoter�pia hat�soss�g�t/hat�stalans�g�t, holott farmakoter�pi�s intervenci�ra lenne sz�ks�g. V�g�l a harmadik t�pus� hiba, hogy gyermekneurol�gus, ritk�bban gyermekpszichi�ter a gyermekn�l elavult, de „r�gen bev�lt" szert, pl. elavult szorong�scs�kkent�t vagy triciklikus antidepressz�nst alkalmaz (Melipramin, Teperin, Anafranil). A gyermek h�napokig, rosszabb esetben hat�s n�lk�l �vekig szedi a gy�gyszert az ismert kellemetlen kolinerg mell�khat�sokkal, an�lk�l, hogy hat�sosabb, modern k�sz�tm�ny ker�lt volna alkalmaz�sra, s a gy�gyul�s elmarad�s�t alkati vagy k�ls� t�nyez�kkel magyar�zz�k. Menet k�zben els�sorban az iskolai lemarad�s �s kimarad�s jelent nehezen p�tolhat� vesztes�geket (mag�ntanul�, �vism�tl�s, esti iskola, nem befejezett alapfok� oktat�s stb.).

Enyhe depresszi� �s kifejezettebb sz�l�i patol�gia eset�n ir�ny�tsuk gyermekpszichol�gushoz a beteget, ha azonban a hangulati leroml�s id�s�lt probl�ma, vagy komolyabb komplik�ci�k k�s�rik (alv�s- �s �tv�gyzavar, er�s tanulm�nyi lemarad�s, szuicid magatart�s), akkor gyermekpszichi�triai konzult�ci� indokolt. Az USA-ban enyhe depresszi� eset�n is indik�lnak antidepressz�v gy�gyszert abban az esetben, ha a gyerek/csal�d nem k�pes, nem tud, nem akar ig�nybe venni pszichoter�pi�t, vagy ha visszaes� vagy bipol�ris betegr�l van sz�.

Amennyiben antidepressz�ns alkalmaz�s�ra sz�ntuk el magunkat, akkor ma m�r m�hib�nak tekinthet� az elavult triciklikus szerek fel�r�sa, vagy a depresszi�ra puszt�n szorong�scs�kkent�k alkalmaz�sa. �rdekes egy�bk�nt, hogy gyermekeknek az orvosok vil�gszerte �vakodnak hat�kony antidepressz�v szer fel�r�s�t�l, mik�zben komoly antibiotikumok �s antihisztamin szereket sz�les k�rben alkalmaznak. Egy angliai felm�r�s szerint a r�szorul� depresszi�s fiatalok csak alig egyharmada kapott antidepressz�vumot, a h�ziorvosok ink�bb az �rtalmatlanabbnak v�lt szorong�scs�kkent�ket �s altat�t r�szes�tett�k el�nyben. A mai tiszta szereket tekintve m�g t�ladagol�s eset�n is �rtalmatlanabbak az antidepressz�nsok, mint a szedat�vumok. Hal�los kimenetel� eset csak akkor fordul el�, ha valaki �ngyilkoss�gi k�s�rletet �gy k�vetett el, hogy anxiolitikumot vagy altat�t is kevert a t�ladagolt antidepressz�ns gy�gyszere mell�.

A modern szerotonin visszav�tel-g�tl�k k�z�l ott, ahol kev�ss� a szorong�s domin�l �s ink�bb dinamiz�lni kell a beteget, a fluoxetin (Prozac, Floxet, Apo-Fluoxetin) vagy a fluvoxamin (Fevarin) ad�sa indokolt, viszont ezek leggyakoribb mell�khat�sa, hogy megr�vid�tik, n�ha zavarj�k az alv�st. Ha er�sebb szorong�scs�kkent�sre van sz�ks�g, illetve nem okoz probl�m�t a szedat�v mell�khat�s, akkor citalopram (Seropram) vagy paroxetin (Seroxat, Rexetin) alkalmazhat�. Magunk nagyon j� tapasztalatokat szerezt�nk sertralint�l (Zoloft), �s �jabban a noradrenerg/szerotonerg venlafaxint�l (Efectin). A szertralinnak kev�s mell�khat�sa van (esetleg fejf�j�s, kezdetben m�rs�kelt h�nyinger, tart�san ink�bb d�lut�ni f�radts�g�rz�s szokott el�fordulni, de ez a p�ciensekn�l nem olyan er�s, hogy a tanul�st zavarn�), de k�z�ps�lyos �s s�lyos depresszi�ban j�l haszn�lhat�. El�nye, hogy nincs olyan jelent�s szedat�v hat�sa, mint a citalopramnak vagy a paroxetinnek. A venlafaxin f�leg enyhe depresszi�ban hat�sos, mell�khat�sr�l gyakorlatilag nem sz�molnak be a serd�l� betegek. Ha k�nyszeres t�netek (k�nyszergondolatok, k�nyszer-cselekedetek) is t�rsulnak a depresszi�hoz, a bizony�tottan a kompulz�v spektrumban hat�sos Zoloft vagy Fevarin alkalmaz�sa az indokolt.

A depresszi�s beteggel legt�bben fenntart�-t�mogat� pszichoter�pi�t folytatnak, ami bizonyos, hogy hasznos, de kimutatott hat�soss�ga csak a kognit�v magatart�ster�pi�nak van. Itt sor ker�l a depresszi� m�g�tt megh�z�d� k�ros gondolkod�sm�d (depresszi�s kognici�k) felt�r�s�ra �s �tdolgoz�s�ra a j�l ismert, feladatorient�lt, l�p�sekben t�rt�n� probl�mamegold�st prefer�l� viselked�ster�pi�s er�fesz�t�sek mellett, k�r, hogy haz�nkban csak kevesen �rtenek a m�dszerhez, �s m�g kevesebben haszn�lj�k ezt a klinikai gyermekpszichi�triai gyakorlatban.

Egy felm�r�s alapj�n, melyben magyar pszichi�terek is r�szt vettek, egy d�niai kis szigeten a h�ziorvosok alapos pszichi�triai �s szuicidol�giai kik�pz�se ut�n er�sen megn�tt az �szlelt depresszi�k �s jelent�sen lecs�kkent a szuicidiumok sz�ma, s �rezhet�en, jelent�sen javult a k�rzet ment�lhigi�n�s ell�t�sa. M�g k�lf�ld�n a h�ziorvosok praxis�nak j�l k�r�l�rhat� r�sz�t jelentik a depresszi�s gyermekek kezel�se, �s a nyugati pedi�terek t�j�kozottak az antidepressz�vumok ter�n, n�lunk Magyarorsz�gon a testi betegs�gek mellett a gyermekorvosnak alig van ideje foglalkozni a gyermek ment�lis panaszaival. A pedi�ter rezidensek k�pz�si idej�be iktatott gyermek-pszichi�triai gyakorlat �s a szakorvosok r�sz�re a k�zelj�v�ben szervezend� gyermekpszichi�triai tanfolyamok �s k�pz�sek, feltehet�en, jav�tanak majd a hazai helyzeten.

�sszefoglal�s

A szerz� r�viden �sszefoglalja a gyermek/serd�l�kori depresszi� t�neteire, diagnosztikus t�pusaira �s kezel�si lehet�s�geire vonatkoz� fontosabb �jabb ismereteket a gyakorl� orvosok sz�m�ra

forr�s