A gyermek-serdülôkorban elôforduló depresszív zavarok a leggyakoribb betegségek az utóbbi évtizedben a 10-18 éves korosztályban, sôt jelentôségük egyre növekszik, ezért indokolt, hogy a gyakorló orvos számára összefoglaljuk a területet érintô legfontosabb ismereteket.

A „klasszikus" depressziós zavarok két legnagyobb kórképe, a fázikusan jelentkezô gyakori major depresszió és az enyhébb tünetekkel jellemezhetô, de krónikus lefolyású disztimia a gyermekkorban 1-3, a serdülôkorban 2-6%-ban fordul elô. Kevéssé szigorú kritériumokkal az enyhébb depressziós zavarokkal ez a gyakoriság a 18 év alatti korosztályban 10-13%-ra is felmegy. A gyermekkori depresszióban gyakoribb a lehangoltság, a sírás, a tanulási teljesítmény csökkenése, meglassulás, fokozott szorongásosság, a súlyosabb esetekben alvászavar, étvágytalanság, bűntudati elemek és a hangulatban napi ingadozás (reggeli hangulati mélypontok) is jelentkeznek, a gyermek nem talál örömet a korábban favorizált játékaiban és idôtöltéseiben. Serdülôknél nemritkán a szomorú hangulat mellett vagy helyette ingerlékenység fordul elô, a depressziónak nem mond ellent, hogy az adoleszcens korú gyereknél a számítógépezés, tv-sorozatok még lekötik a gyereket és kitöltik a délutánt, vagy hogy betérô barátok társaságában a gyerek még átmenetileg fel tud oldódni. A tünetek erôssége (expresszivitása) is változékony a nap folyamán a serdülôknél.

Újabb kutatások szerint a korai indulású gyermekkori depressziót, melynek tüneti képe egyhangúbb, gyakran ismétlôdik, nemritkán bipoláris formát ölt és lefolyása, kórjóslata komolyabb, kezelése nehezebb, súlyosabbnak tekintik, mint a késôbb induló serdülôkori formát, és állítólag eltérô az örökléstani mintázatuk is.

A depresszió felismerését több körülmény nehezítheti, ami nemcsak a gyermekorvos, de a gyermekpszichiáter elôtt is megnehezítheti a diagnózist. Az affektív zavarok több mint felében magatartászavar és szorongásos betegség (gyermekek), vagy drog/és alkoholabuzus és a szülôi/iskolai autoritással való kamaszkori hadakozás (serdülôk) elfedhetik a depressziós tüneteket, melyek így nehezebben kerülnek felismerésre és kezelésre. Az esetek túlnyomó többségében aktuális kiváltó stressz vagy családi megterhelés kimutatható (költözés, nagymama halála, iskolaváltás, családban válás, kistestvér születése stb.) és kézenfekvô, hogy kezdetben mindenki ezzel hozza összefüggésbe a gyerek leromlott hangulatát. A komplikáltabb háttértényezôk (nevelési anomáliák, alkati jegyek, a betegség családi anamnézise) csak késôbb szoktak felszínre kerülni. Leggyakoribb a családban, fôleg nôi ágon elôforduló, a depresszió-szorongás csoportba tartozó betegségek elôfordulása, apai ágon inkább szerabuzus és személyiségzavar halmozódása deríthetô fel.

A háziorvos elôtt ismert típus az a gyermek vagy serdülôkorú beteg, akinél gyakori szomatoform, tehát testi betegséget utánzó panaszok állnak fenn, és állandó vizsgálatot, vérképet stb. követel („hipochondriás beteg"),vagy az, akinél a banális és gyakori fertôzéseket extrém hangulati leromlás kíséri. Ezeknél a fiatalkorúaknál felmerülhet depresszió, de nem ritka az a korábban „vegetatív neurózis"-nak nevezett serdülô lánytípus sem, akinél gyakori fejfájások és ájulásos hajlam hívja fel a figyelmet a háttérben megbúvó depresszióra. Jó esetben pszichológushoz irányítja ôket a háziorvos, rosszabb esetben semmilyen mentálhigiénés ellátásban az ilyen gyermek, serdülô vagy család nem részesül, pedig itt is fennállnak családon belüli problémák, ha nem is olyan viharosak, mint a magatartászavart és drogabuzust kitermelô családoknál.

A depresszió legveszélyesebb, legszomorúbb, legtragikusabb következménye az öngyilkosság. Ma Magyarországon 25-30 gyermek- és serdülôkorú fiatal vet önkezével véget életének. Barát, partner elvesztése, csalódás, iskolai konfliktusok önmagukban nem váltanak ki öngyilkossági kísérletet, a háttérben családi patológia mindig elôfordul. A kísérletek száma a befejezett öngyilkosságok kb. 10-40-szerese, de ezek többsége nem kerül az egészségügy látókörébe.

A közvéleményt különösen a gyermekkorú halálesetek izgatják fel, s a közelmúltban történt hazai esetek alapján elmondható, hogy szinte kizárólag a fel nem ismert depresszió, esetleg elôrement, szintén fel nem ismert gyermekbántalmazás áll a szuicidium hátterében. Örvendetes, hogy legújabban a jogalkotás és a rendôri intézkedési gyakorlat reformja megpróbál lépést tartani a hazai helyzettel.

A depressziós és öngyilkossági eseteket nemhogy semmilyen szakmai intézmény (gyermekpszichiátriai gondozó, egészségügyi intézmény, vagy nevelési tanácsadó), de a szűkebb családi és iskolai környezet sem szokta idôben észlelni. Még mindig általános az a vélekedés, hogy valaki azért hangoztatja öngyilkossági szándékát, mert „feltűnési viszketegsége van" vagy „fel akarta hívni magára a figyelmet", tehát sem az iskola, sem a barátok nem realizálják, hogy vészjelzésekrôl van szó. A gyerek részérôl a szórványos kijelentések, elszólások, félrevetett megjegyzések segélykiáltásoknak tekinthetôk (cry for help), mellyel az amúgy is önkifejezési és kommunikációs nehézséggel küszködô, súlyos önérték-zavarban szenvedô beteg jelezni szeretné, hogy bajban van. Intô jel lehet, ha az elôrement rosszkedv mellett a gyermek bezárul, barátoktól elzárkózik, fantáziába menekül, vagy az addig ismert harag és neheztelés ok nélkül megbocsátásba, „szeretetbe" fordul. Az érlelôdô önpusztító szándékra figyelmeztethet a fokozott foglalkozás a halállal, vagy meghalt rokonokkal, de a gyerek utalhat „az ôutána következô korszakra", esetleg az olyan kijelentések, hogy „na futok még egy-két kört, azután befejezem".

Alapvetô probléma az elégtelen kapacitású gyermekpszichiátriai ellátórendszer, ahová nem jutnak el a depressziós és az öngyilkossággal kísérletezô esetek. Kimutatások szerint egyébként az öngyilkosok, a fiatalok is, alig fordulnak meg elôzôleg pszichiáternél, a háziorvost is csak mintegy felük keresi fel és akkor is nem a kísérlet elôtt, hanem legalább 3 héttel korábban, holott öngyilkossági kísérletet övezôen nagy szükség lenne a serdülôkorú beteg pszichoterápiás kezelésbe vételének. Az is igaz ugyanakkor, hogy az adoleszcensek motivációja is sokszor ambivalens és a család is többnyire inkább tagadni/bagatellizálni szereti a kísérlethez vezetô otthoni problémákat.

Ha gyanúnk van arra, hogy a serdülô öngyilkosságra készül, egy rövid ôszinte beszélgetés, nem több mint 15-20 perc alatt sokszor megszerezhetjük a legfontosabb információkat. Sajnos ma Magyarországon a váróban türelmetlenkedô többi beteg, az ugyanabban a rendelôben működô nôvér és orvosírnok nem megfelelô feltételek ahhoz, hogy az amúgy is sok gátlással küszködô beteg a legintimebb információit közölje az orvossal, még akkor sem, ha ideális hozzáállással, empátiával, elfogadással közelítünk a beteghez.

A depresszív zavaroknál többféle ellátási hiba szokott elôfordulni. Az egyik, hogy nem ismerik fel a „laborleletek határértékein" teljesítô beteg mögött a depressziót, és ezért nem kerül be a gyermek a mentális ellátás látókörébe. A másik hiba, hogy a depressziót senki nem ismeri fel, és a „neurotikus" beteg hónapokig, sokszor évekig pszichológus kezelése alatt áll, és senki nem értékeli az alkalmazott beavatkozás vagy pszichoterápia hatásosságát/hatástalanságát, holott farmakoterápiás intervencióra lenne szükség. Végül a harmadik típusú hiba, hogy gyermekneurológus, ritkábban gyermekpszichiáter a gyermeknél elavult, de „régen bevált" szert, pl. elavult szorongáscsökkentôt vagy triciklikus antidepresszánst alkalmaz (Melipramin, Teperin, Anafranil). A gyermek hónapokig, rosszabb esetben hatás nélkül évekig szedi a gyógyszert az ismert kellemetlen kolinerg mellékhatásokkal, anélkül, hogy hatásosabb, modern készítmény került volna alkalmazásra, s a gyógyulás elmaradását alkati vagy külsô tényezôkkel magyarázzák. Menet közben elsôsorban az iskolai lemaradás és kimaradás jelent nehezen pótolható veszteségeket (magántanuló, évismétlés, esti iskola, nem befejezett alapfokú oktatás stb.).

Enyhe depresszió és kifejezettebb szülôi patológia esetén irányítsuk gyermekpszichológushoz a beteget, ha azonban a hangulati leromlás idôsült probléma, vagy komolyabb komplikációk kísérik (alvás- és étvágyzavar, erôs tanulmányi lemaradás, szuicid magatartás), akkor gyermekpszichiátriai konzultáció indokolt. Az USA-ban enyhe depresszió esetén is indikálnak antidepresszív gyógyszert abban az esetben, ha a gyerek/család nem képes, nem tud, nem akar igénybe venni pszichoterápiát, vagy ha visszaesô vagy bipoláris betegrôl van szó.

Amennyiben antidepresszáns alkalmazására szántuk el magunkat, akkor ma már műhibának tekinthetô az elavult triciklikus szerek felírása, vagy a depresszióra pusztán szorongáscsökkentôk alkalmazása. Érdekes egyébként, hogy gyermekeknek az orvosok világszerte óvakodnak hatékony antidepresszív szer felírásától, miközben komoly antibiotikumok és antihisztamin szereket széles körben alkalmaznak. Egy angliai felmérés szerint a rászoruló depressziós fiatalok csak alig egyharmada kapott antidepresszívumot, a háziorvosok inkább az ártalmatlanabbnak vélt szorongáscsökkentôket és altatót részesítették elônyben. A mai tiszta szereket tekintve még túladagolás esetén is ártalmatlanabbak az antidepresszánsok, mint a szedatívumok. Halálos kimenetelű eset csak akkor fordul elô, ha valaki öngyilkossági kísérletet úgy követett el, hogy anxiolitikumot vagy altatót is kevert a túladagolt antidepresszáns gyógyszere mellé.

A modern szerotonin visszavétel-gátlók közül ott, ahol kevéssé a szorongás dominál és inkább dinamizálni kell a beteget, a fluoxetin (Prozac, Floxet, Apo-Fluoxetin) vagy a fluvoxamin (Fevarin) adása indokolt, viszont ezek leggyakoribb mellékhatása, hogy megrövidítik, néha zavarják az alvást. Ha erôsebb szorongáscsökkentésre van szükség, illetve nem okoz problémát a szedatív mellékhatás, akkor citalopram (Seropram) vagy paroxetin (Seroxat, Rexetin) alkalmazható. Magunk nagyon jó tapasztalatokat szereztünk sertralintól (Zoloft), és újabban a noradrenerg/szerotonerg venlafaxintól (Efectin). A szertralinnak kevés mellékhatása van (esetleg fejfájás, kezdetben mérsékelt hányinger, tartósan inkább délutáni fáradtságérzés szokott elôfordulni, de ez a pácienseknél nem olyan erôs, hogy a tanulást zavarná), de középsúlyos és súlyos depresszióban jól használható. Elônye, hogy nincs olyan jelentôs szedatív hatása, mint a citalopramnak vagy a paroxetinnek. A venlafaxin fôleg enyhe depresszióban hatásos, mellékhatásról gyakorlatilag nem számolnak be a serdülô betegek. Ha kényszeres tünetek (kényszergondolatok, kényszer-cselekedetek) is társulnak a depresszióhoz, a bizonyítottan a kompulzív spektrumban hatásos Zoloft vagy Fevarin alkalmazása az indokolt.

A depressziós beteggel legtöbben fenntartó-támogató pszichoterápiát folytatnak, ami bizonyos, hogy hasznos, de kimutatott hatásossága csak a kognitív magatartásterápiának van. Itt sor kerül a depresszió mögött meghúzódó kóros gondolkodásmód (depressziós kogniciók) feltárására és átdolgozására a jól ismert, feladatorientált, lépésekben történô problémamegoldást preferáló viselkedésterápiás erôfeszítések mellett, kár, hogy hazánkban csak kevesen értenek a módszerhez, és még kevesebben használják ezt a klinikai gyermekpszichiátriai gyakorlatban.

Egy felmérés alapján, melyben magyar pszichiáterek is részt vettek, egy dániai kis szigeten a háziorvosok alapos pszichiátriai és szuicidológiai kiképzése után erôsen megnôtt az észlelt depressziók és jelentôsen lecsökkent a szuicidiumok száma, s érezhetôen, jelentôsen javult a körzet mentálhigiénés ellátása. Míg külföldön a háziorvosok praxisának jól körülírható részét jelentik a depressziós gyermekek kezelése, és a nyugati pediáterek tájékozottak az antidepresszívumok terén, nálunk Magyarországon a testi betegségek mellett a gyermekorvosnak alig van ideje foglalkozni a gyermek mentális panaszaival. A pediáter rezidensek képzési idejébe iktatott gyermek-pszichiátriai gyakorlat és a szakorvosok részére a közeljövôben szervezendô gyermekpszichiátriai tanfolyamok és képzések, feltehetôen, javítanak majd a hazai helyzeten.

Összefoglalás

A szerzô röviden összefoglalja a gyermek/serdülôkori depresszió tüneteire, diagnosztikus típusaira és kezelési lehetôségeire vonatkozó fontosabb újabb ismereteket a gyakorló orvosok számára

forrás