Légzés, hörgők, tüdő

Az életet biztosító, egymással szorosan összefüggő két alapvető funkció a légzés és a vérkeringés. Ennek révén jutnak sejtjeink a működéshez nélkülözhetetlen oxigénhez. Az oxigénben gazdag belélegzett levegő az orron, a garaton, a légcsőn és a faágszerűen egyre kisebb ágakra oszló hörgőkön keresztül a tüdőhólyagocskákba jut. Ezekhez egy-egy kis verő- és vivőér (kapilláris) fut. Az elhasznált levegőt szállító erek a széndioxidot leadják és helyette oxigénnel telítődnek. Ez a légcsere zajlik a tüdőben. A belélegzett levegővel idegen anyagok is kerülnek a légutakba, ezek kisöprése, eltakarítása is állandóan folyik.
A tüdő fejlődése legalább 8-10 éves életkorig tart. Különösen nagy változások történnek az első három életév során. Erre az időszakra jellemző a hörgők keresztmetszetének nagy ütemű növekedése. A légutak átjárhatóságát akadályozó elváltozások (a hörgők szűkületei, a hörgőkben lévő váladék, a hörgőfal gyulladásos megvastagodása, a félrenyelés kapcsán ide került idegen anyagok) megzavarják az oxigéncserét, a tüdő öntisztulási folyamatát és okozhatnak asztma-szerű tüneteket is.
 

Asztma

A betegség lényege, hogy a légutak időnként (rohamszerűen) vagy tartósan beszűkülnek. Ez három tényező hatására jön létre:

• a hörgők falában lévő izomzat görcsösen összehúzódik
• a hörgők belső fala (nyálkahártyája) megvastagodik
• a hörgőkben sűrű, nehezen kiköhöghető váladék szaporodik fel

Annak alapján, hogy allergiás hajlam fennáll-e, vagy más allergiás betegség is kíséri-e az asztmát, megkülönböztetünk allergiás és nem-allergiás asztmát. Gyermekkorban a betegek többsége az allergiás csoportba sorolható.

A 30 évvel ezelőtt megkezdett kutatások révén tudjuk, hogy a betegség lényege a hörgőrendszer tartós gyulladása, mely két roham között, a tünetmentes időszak alatt is fennáll. Ez a gyulladás mind az allergiás, mind a nem allergiás asztmában megfigyelhető. Ezért az asztma kezelésének fő célja a gyulladásos folyamat tartós visszaszorítása. Emellett természetesen szükség van az állapotrosszabbodások során kialakuló hörgőgörcs kezelésére is hörgőtágítók alkalmazásával.
A gyulladás három szakaszban zajlik:

Heveny gyulladásos szakasz

• maizom görcs
• nyálkahártya- duzzanat
• váladék- felszaporodás

Krónikus gyulladásos szakasz

• a gyulladásos sejtek aktiválódnak, gyulladást fenntartó anyagokat termelnek
• a légzőhám sérül, ezért a hörgők különböző anyagokkal szemben túlérzékennyé válnak

Szöveti átépülés szakasza

• a hörgőket körülvevő simaizomzat megvastagszik
• a hám alatti kötőszövet felszaporodik

A gyulladás szakaszai nem meghatározott időrendben követik egymást: a szöveti átépülés megkezdődhet korán, nem sokkal a betegség tüneteinek kezdete után is. Ezért vannak betegek, akiknél nem súlyos tünetek mellett gyorsan hanyatlik a légzésfunkció, míg másoknál éveken keresztül gyakori rohamokkal zajlik az asztma, mégis jó légzésfunkcióval rendelkeznek. A légutak hámjának sérülése következtében a simaizomzat összehúzódó képessége jelentősen megnő, ami a hörgők reaktivitásának fokozódásához vezet („hiperreaktivitás). Légzésfunkciós tesztekkel ezt is vizsgáljuk: ha a kezelés sikeres, nemcsak a tünetek javulnak, hanem a reaktivitás is csökken. Ennek eléréséhez azonban több hónapig tartó gyulladáscsökkentő kezelésre van szükség, melynek értelemszerűen a rohammentes időszakra is ki kell terjednie.

Miért van egyre több asztmás?

Az utóbbi 30 évben az asztma előfordulási gyakorisága gyermekkorban 10 évenként 50%-kal növekedett. Ez a növekedés a 90-es évek végén megállt. Az előfordulási gyakoriságban rendkívül eltérő adatokat regisztrálnak a Föld különböző részén: a legmagasabb és legalacsonyabb adat között 20-szoros különbség mutatkozik. A magas értékek a fejlett országokra jellemzők. A 90-es évek közepétől napvilágot látott hazai felmérések szerint a gyermekkori asztma előfordulási gyakorisága Magyarországon a 90-es évek második felében 3% körül volt. (Más országok statisztikáihoz hasonlóan ez a szám a középsúlyos és súlyos eseteket takarja. Az enyhe gyermekkori asztmát nálunk is gyakran más betegségként kezelik). Szerencsére az asztma ritkán vezet halálhoz, és az utóbbi 10 évben az előfordulási gyakoriság folyamatos emelkedése ellenére a halálozási arány csökkent.
A "Miért van egyre több asztmás?" kérdésre egyértelmű válasz jelenleg nem adható. Az biztos, hogy mivel a betegség kialakulásában örökletes tényezőknek fontos szerepe van és a betegség csak ritkán halálos, a népességben folyamatosan szaporodik a "génhordozók" aránya. Szaporodnak azok a környezeti tényezők is, melyek a betegség kialakulásában rizikó-faktornak számítanak. Arra is utalnak jelek, hogy immunrendszerünk is változik.

Miért éppen nekem van asztmám?

Az asztmás betegség kialakulásában a nemek közötti különbségek régóta ismertek: 14 éves korig a fiú-lány arány 2:1, később ez a különbség eltűnik, mert a serdülő- és fiatal felnőtt korban kezdődő betegség lányoknál / nőknél gyakoribb. Régóta tudjuk azt, hogy az asztmások családjában halmozottan fordulnak elő más allergiás betegségek is (ekcéma, szénanátha, étel-allergia). Nem maga a betegség öröklődik, hanem az allergiás hajlam. Az allergia helyett az orvosi irodalom gyakran használja az atópia elnevezést. (Ez megváltozott reakciót jelent: az atópiás egyén a környezetben előforduló fehérje természetű anyagok hatására allergiás ellenanyagokat termel). A szülők és testvérek atópiás betegsége jelentősen megnöveli a születendő gyermek esélyét arra, hogy asztmás legyen. Ha mindkét szülő allergiás asztmás, több mint 60% az esélye annak, hogy gyermeküknél is kialakuljon a betegség.
A genetika fejlődése azzal kecsegtetett, hogy előbb-utóbb megtaláljuk az „asztma-gént”. Kiderült azonban, hogy nem egy asztma-gén van, hanem nagyon sok: az allergiás immunválasz legalább 10 kromoszómához, kromoszómánként több helyhez kötődik. Ez jól magyarázza azt a nagyfokú változékonyságot, mi az asztma lefolyásában, súlyosságában, a kezelésre adott válaszban tapasztalható.
Allergiás asztma kialakulása attól függ, hogy a genetikailag hajlamos egyén mikor, milyen dózisban és mennyi ideig van allergiát okozó anyagok hatásának kitéve - beleértve a magzati időszakot is. Az allergiát okozó anyagok (allergének) között legfontosabb a házipor-atka. A szabad szemmel éppen nem látható, pókfélék családjába tartozó élőlény fő táplálékát az ember bőréről leváló hámdarabok jelentik. Az atka ürüléke a matracról. szőnyegről, plüss játékokról a szobalevegőbe, majd a légutakba kerül, és így vált ki allergiás reakciót a tüdőben . A zsúfolt városi életmód kedvez az atka szaporodásának.
Az allergének másik nagy csoportját a pollenek (virágporszemcsék) jelentik. A fák, fűfélék, gyomok (parlagfű, fekete üröm) pollenje virágzásuk idején, szezonálisan okoz légúti allergiát.

Fontos allergének az állati szőrök és a levegőbe kerülő penészgomba-spórák is. A kezdeti vizsgálatok nagyon szoros összefüggést mutattak a házipor-atkával szembeni allergia és az asztma gyakorisága között. Ennek alapján az atka ellenes rendszabályok alkalmazása jó stratégiának tűnt az asztma terjedésének megállításában. Kiderült azonban, hogy ott is nő a betegek száma, ahol nincs atka. Ezeken a helyeken a penészgombákkal szembeni túlérzékenység gyakori. Ahol mindkét előbbi allergén hiányzik, ott az asztmások között sokkal többen válnak allergiássá macska- és kutyaszőrrel szemben. Érdekes tapasztalat, hogy a pollen-allergiás gyerekek nem kis részének szezonálisan csak szénanáthás tünetei vannak, míg asztmás tüneteik az év másik részében, mindig légúti vírusfertőzést követően jelentkeznek akkor, amikor a szénanáthát okozó pollen már rég nincs a levegőben. Mindebből kitűnik, hogy az asztma és allergia közötti kapcsolat teljes ismeretétől még messze vagyunk.
Az asztma kialakulását elősegítő faktorok között különös fontosságú a lakáson kívüli és a lakáson belüli levegőszennyezés. Az allergiás betegségek ritkább előfordulási gyakoriságát falusi környezetben régebben azzal magyaráztuk, hogy a városok levegője szennyezett. A közelmúltban lefolytatott vizsgálatok nem tudták bizonyítani a levegőszennyezés oki szerepét az asztma kialakulásában. Sőt, a volt Kelet- és Nyugat német összehasonlító adatok azt mutatták, hogy a szennyezett levegőjű Lipcsében és Halléban kevesebb az allergiás gyermek, mint a jó levegőjű Münchenben. Ha az asztma kialakulásában nem is, meglévő asztma esetén az állapotrosszabbodásban biztosan van szerepe a szennyezett levegőnek, így például a városokban kialakuló szmognak.
A lakáson belüli legfontosabb levegőszennyezés a dohányfüst. Egyértelmű összefüggés van az anya terhesség alatti dohányzása és a csecsemőkori légúti fertőzések, asztmás hörghurut, asztma között: gyakrabban fordulnak elő, súlyosabb formában jelentkeznek ezek a betegségek a dohányzó anyák gyermekei között.
Megváltoztak a táplálkozási szokásaink is (kevesebben szoptatnak, később genetikailag manipulált élelmiszereket fogyasztunk, az élelmiszeripar sok színező anyagot, tartósító szert használ).
A felsorolt hatásokat "a nyugati életstílus" következményeként foglalják össze.
A higiénés teória szerint a védőoltások, antibiotikumok és a javuló higiéné miatt eltűntek, illetve "megszelídültek" a fiatal csecsemőkori baktérium- okozta betegségek. Ahhoz, hogy ne alakuljon ki allergiás immunválasz, ezekre a behatásokra szükség lenne. Kiesésük kedvező következménye a csecsemő-halálozás és a súlyos fertőzések csökkenése, kedvezőtlen pedig az allergiás betegségek megszaporodása lett. A falu és város között az allergiás betegségek szempontjából az a döntő különbség, hogy a szülők mezőgazdasági tevékenysége révén a gyermekek életük kezdetén (sőt a méhen belüli életszakaszban is!) nagyobb pollen-, állati szőr- és baktérium-hatásnak vannak kitéve. Ez ugyanúgy védelmet jelent az allergia kialakulásával szemben, mint régebben a fiatal csecsemőkori bakteriális fertőzések. A környezeti feltételek változása az idők folyamán tehát immunrendszerünk fejlődésére is hatással volt.

Mik az asztma tünetei és mi váltja ki azokat?

Ziháló légzés, megnyúlt-, sípoló kilégzés, a légzés nehezítettsége az asztma legjellemzőbb tünetei. Ezeket gyakran kíséri köhögés. Az izgatott, száraz, rohamszerű köhögés lehet vezető tünet is. A náthás tünetek nélküli éjszakai köhögés, az ugrálásra-, sírásra-nevetésre, hideg levegő belélegzésére jelentkező köhögés nem ritkán az enyhe asztma fő tünete. Gyakran látható kapkodó, szapora légvétel is. A gyermekek egy része mellkasi szorítást érez.

A gyermekkori asztmára jellemző a „rohamszerű” megjelenés, majd azt követően a hosszabb ideig tartó tünetmentesség. Ez utóbbi csak az asztma „látványos” tüneteire vonatkozik, mert a beteg illetve a szülő gondos kikérdezése során többnyire kiderül, hogy apróbb panaszok a „tünetmentes” időszak alatt is vannak (pl. fizikai terheléskor, hideg levegő hatására, ködös időben száraz köhögés mellett szapora légzés jelentkezik).

Kiváltó okok

Mint az előző fejezetből kitűnik, sok mindent nem tudunk még arról, hogy mikor és mi indítja be az asztma lényegét jelentő gyulladásos folyamatot. Az állapot rosszabbodását kiváltó okokat sokkal jobban ismerjük. Fiatal gyermekkorban ezek közül legfontosabb a légúti vírusfertőzés. Az óvodás kisgyermekek többsége egy őszi- téli időszak alatt 4-5 légúti vírusfertőzésen esik át. Ezek az asztmás gyermeknél kiváltják a betegség jellegzetes tüneteit (izgatott köhögés, sípoló-, nehezített légzés). Azonban nem mindig ilyen "vehemensek" a tünetek: sok enyhe asztmás van az éjszakai köhögősök, ismétlődő és elhúzódó "légúti hurutokkal" bajlódó gyerekek között. Ők azok, akik nem gyógyulnak meg antibiotikumok, köptetők, köhögéscsillapítók ismételt adására sem.
Nagyobb gyermekeknél már többször megfigyelhető, hogy az allergénnel történő találkozás váltja ki a rohamot (lakáspor, macskaszőr, füvek-virágok pollenjei). Az ismert allergén elkerülése (ami a macskaszőr esetében könnyen megoldható, a pollenekkel már nehezebben) a gyógyítás fontos része. Tudni kell azonban, hogy az allergiásoknál is kiváltja a tüneteket a légúti vírusfertőzés ("megfázás"). 
Fizikai terhelés okozta állapotrosszabbodás az asztmás gyermekekre annyira jellemző, hogy ezt kérdéses esetben a diagnózis megállapításához is igénybe vesszük (lásd a terheléses légzésfunkciót a következő fejezetben). Elsősorban a hosszabb távú futás, kisebb mértékben a kerékpározás szokott kiváltó tényezőként szerepelni, ezért fontos kérdés asztma gyanúja esetén, hogy az iskolai testnevelési órán előfordult-e, hogy köhögés vagy nehezített légzés miatt a futásból ki kellett állnia a gyermeknek. Az sem ritka, hogy a szülők által lustának tartott gyerek ilyen okokból kerüli a nagyobb mozgással járó játékokat.
A légutakat izgató anyagok között a legfontosabb lakáson belüli levegőszennyezésről, a dohányfüstről az előző fejezetben volt szó. Erős szagok és a külső levegő szennyezettsége is provokálhat rohamot. Gyakran szerepel kiváltó tényezőként hideg-front, másoknál a párás-ködös időjárás.
Az sem ritka, hogy nagyobb lelki vagy érzelmi behatás a tünetek hirtelen rosszabbodását váltja ki.

A csecsemő- kisdedkori asztmás hörghurut (obstruktív bronchitis)

5 éves kor alatti gyermekeknél légúti vírusfertőzés („megfázás”) során gyakran jelentkeznek az asztmához hasonló tünetek: rohamszerű köhögés, zihálás, szapora, nehezített légzés. Sokuknál ezek a tünetek ismétlődnek, minden légúti hurut során előjönnek. Nagyobb részüknél az ismétlődő tünetek 5-6 éves korra megszűnnek, a többieknél később is megmaradnak, belőlük „valódi” asztmás lesz. Tehát az esetek egy részében a csecsemő- kisdedkori asztmás hörgőhurut az asztma korai megnyilvánulása.

Mi lesz a későbbiekben?

• A három éves kor előtt kezdődő tünetek nagyobb hányada eltűnik iskoláskorra.
• A gyakori és súlyos kezdeti tüneteket mutatókból több lesz később asztmás.
• Leginkább akkor van esély asztma kialakulására, ha az obstruktív bronchitis mellett más allergiás betegség is van (pl. ekcéma).
• Fiúknál és korai kezdet esetén legnagyobb az esély a betegség „kinövésére”.

Mindezek alapján nyilvánvaló, hogy az asztmás hörghurutos gyermekek fokozott orvosi gondozást, folyamatos megfigyelést igényelnek, nem intézhetők el azzal, hogy „majd kinövi!”.
Az asztmás hörghuruthoz hasonlóan, a „valódi” gyermekkori asztmások egy része is felnőtt korra „kinövi” a betegséget. Ez az enyhe betegek 70%-ára igaz, és akiknél megmaradnak a tünetek, azok felnőtt korban is enyhe asztmások maradnak. A gyermekkorban súlyos tüneteket mutatók esetében fordított a helyzet: közülük 70% marad felnőtt korra is asztmás.
A gyermekorvosok jelentős része fél az asztma „megbélyegző” diagnózisát kimondani. Ezért az enyhe asztmát az esetek jelentős részében más betegségként kezelik („hörghurut”, „lázmentes tüdőgyulladás”). E gyermekek feleslegesen számtalan antibiotikus kúrán esnek át, a köptetők teljes skáláját megismerik, ahelyett, hogy néhány napos hörgőtágító kezeléssel „megúsznák” enyhe asztmájukat.
Az asztmás hörghurut heveny tüneteit ugyanúgy kell kezelni, mint az asztmás rohamot: elsőként választandó gyógyszer a hörgőtágító. Az ismétlődő asztmás hörghurutos csecsemőket és kisdedeket el kell látni a koruknak megfelelő inhalációs eszközzel, mert a tünetek leghatásosabban a belélegzés útján bevitt hörgőtágítóval kezelhetők.
Nagyobb problémát jelent a fenntartó kezelés. Napjainkban a nemzetközi tudományos életben jelentős súllyal képviselt az a vélemény, hogy az asztmás hörghurut az asztma- spektrum részének tekintendő. Ez azt jelenti, hogy a csecsemők és kisdedek egy részénél már ebben az életkorban el kell kezdeni a tartós gyulladáscsökkentő kezelést. Az ezzel kapcsolatos tévhitekről és megalapozatlan félelmekről a gyógyszeres kezeléssel foglalkozó fejezetben részletesen lesz szó.